Недостатки приспособления
1) Ограничитель для таза и ног (боковой абдукционный ограничитель) и ограничитель для туловища не соприкасаются с телом мальчика, т.е. их форма не соответствует форме тела ребенка. Если таз и удается привести в правильное положение по отношению к спинке сиденья, то после этого ребенок не в состоянии согнуть ноги в коленях.
2) Невозможно регулировать глубину сиденья. Оно слишком глубоко, и ребенок не может сгибать ноги в коленных суставах, его ноги находятся под влиянием выпрямительных спазмов и расположены слишком близко друг к другу (приведение в тазобедренных суставах).
3) Отсутствует небольшой встроенный клин, обеспечивающий наклон сиденья вперед, который должен вызвать небольшое сгибание в тазобедренных суставах, и встроенный абдуктор, обеспечивающий отведение бедер. Таз зафиксирован асимметрично.
4) Отсутствует симметричная фиксация таза. Здесь могла бы помочь скоба для таза или правильно сшитый нагрудно-плечевой фиксатор. При асимметричном положении таза невозможно улучшить выпрямление позвоночника.
5) Ограничитель для туловища не подогнан под размеры ребенка и слишком широкое сиденье. В результате плечи ребенка находятся в асимметричном положении, ноги удерживаются с большим напряжением. Правую руку он тянет назад, она напряжена.
6) У ребенка отсутствует:
– симметричное выпрямление таза;
– симметричное выпрямление туловища;
– одновременное выпрямление плеч.
Этого можно достичь, применяя более подходящий нагрудно-плечевой фиксатор. Перечислим недостатки имеющегося фиксатора:
– он не изменяет асимметричную позу мальчика при сидении;
– он только защищает ребенка от выпадения из сиденья;
– покрой этого фиксатора абсолютно неудовлетворителен;
– ремни с застежками на концах, отходящие от центральной части фиксатора, слишком узки, поэтому их нельзя точно наложить на гребни подвздошных костей. Только двустороннее равномерное давление делает возможным симметричное положение таза;
– недостаточна для фиксации и тяга ремня. Правильное направление тяги наружу и книзу делает возможным выпрямление таза.
Действие, оказываемое на позвоночник
Из-за асимметричного положения таза симметричное выпрямление позвоночника невозможно, поэтому слишком короткий нагрудно-плечевой фиксатор соскакивает (он должен фиксироваться на тазовую кость и доходить до плеч, а с коротким фиксатором позвоночник ребенка не может выпрямиться).
Действие, оказываемое на плечевой пояс
Относительно жесткий ремень фиксатора практически врезается в шею, сползает на другую руку, что препятствует любому ее движению. Конец фиксатора не сидит на плече, и тяга ремня не соответствует требованиям. Если бы ребенок сидел прямо, то верхние направляющие прорези для ремня были бы слишком глубоко за спиной ребенка. Направление тяги идет назад и книзу и поэтому тянет левое плечо (руку) к сгибанию и внутренней ротации. Правое плечо (рука) при этом не испытывает никакой коррекции.
После обеспечения недостающими приспособлениями мальчик сидит с выпрямленным тазом симметрично (рис.60.2). Ноги находятся в срединном положении между внутренней и внешней ротацией. Бедро находится в состоянии легкого отведения.
Ограничитель для таза/ног
Положение ног (срединное положение и отведение) достигается благодаря встроенному в сиденье абдукционному клину.
Глубина сиденья настроена в соответствии с длиной бедра, поэтому ребенок может сгибать ноги. Настроить глубину сиденья позволили вырезы под бедрами и встроенная регуляция глубины сиденья.
Таз удерживается в симметричном положении нагрудно-плечевым фиксатором, так как ремни, покрытые мягкой обивкой, оказывают соответствующее давление на тазовые кости и благодаря тяге ремней книзу/наружу удерживают таз в симметричном положении.
Ограничитель для таза пришит параллельно краю сиденья и обеспечивает такое положение, при котором тазобедренный и коленный суставы находятся на одной оси.
Фиксация стоп
Ребенок опирается всей поверхностью стопы на подставку для ног. Этому мальчику фиксация стоп хорошо помогает – стопы теперь не соскальзывают при любом проявлении активности, например, во время игры руками. Раньше это происходило за счет частых выпрямительных спазмов.
Ограничитель для туловища
Ограничитель для туловища, вступающий в непосредственный контакт с телом ребенка, дает ему возможность симметрично выпрямлять туловище в сиденье.
В области плечевого сустава/плеча ограничитель для туловища выкроен с углублениями, чтобы ребенок мог смещать плечи вперед (в положение протракции). Одновременно с этим такие углубления оставляют место плечам для принятия правильного положения при полном выпрямлении туловища в сиденье.
Нагрудно-плечевой фиксатор
Он проходит по надплечьям в правильном направлении вверх и наружу при одновременной тяге книзу и наружу и провоцирует выпрямление всего туловища.
Контроль за положением головы
Чтобы голова не откидывалась назад, подголовник выдвигается немного вперед, помогая ребенку удерживать голову с выпрямленной шеей....
ПРИМЕР № 2 Девочка (рис.61.1–61.5) играет во всех позах, выпрямляясь так высоко, как ей позволяет правосторонний сколиоз (деформация позвоночника обращена вогнутой стороной влево). Левое бедро сильнее согнуто и сильнее ротировано вовнутрь. Тело ее при игре несимметрично.
У девочки тоже есть сделанное по индивидуальному заказу чашеобразное сиденье. Глубина сиденья подогнана под длину бедра ребенка с помощью регулятора глубины сиденья. Выпадению из сиденья должны препятствовать имеющиеся брючки для сидения.
Глубина кресла отрегулирована так, что колени поднимаются еще выше. Подставка для ног, даже будучи поднята на максимальную высоту, до ног не достает. Чтобы как-то исправить ситуацию, мать сама сшила «выравнивающую подушечку».
Недостатки приспособления
Искривление позвоночника (сколиоз) не может быть скоррегировано таким явно недостаточным ограничителем для туловища; так же слабо он помогает и выпрямлению головы.
Левая нога находится в состоянии внутренней ротации, и ее соскальзыванию нельзя помешать. Обе руки еще сильнее тянут девочку в неправильное положение, обусловленное гипотонией. Симметричное выпрямление головы из такой позы – очень большая работа для ребенка. Если бы по бокам сиденья были выступы, голова ребенка не свешивалась бы так в сторону (рис.61.4).
К спинке сиденья прилегают только голова и таз. Ребенок должен сначала выпрямиться из этого сложного положения, чтобы прислониться к спинке всей поверхностью спины и, выпрямившись, сохранять симметричное положение.
После обеспечения недостающими вспомогательными приспособлениями
Теперь девочка сидит с выпрямленной спиной, ее позвоночник также в прямом положении. Таз зафиксирован в симметричном положении и выпрямлен с помощью скобы для таза.
Позвоночник поддерживается благодаря изменению формы ограничителей для туловища, которое выполнено с учетом формы и размеров тела девочки. Благодаря использованию фиксатора для грудины (давление на грудную клетку) шейный отдел позвоночника и область плечевого пояса симметрично выпрямляются.
Через несколько месяцев использования точка приложения давления сдвинулась и перестала точно приходиться на грудную клетку; заметна легкая тенденция к смещению головы влево.
ПРИМЕР № 3 Мальчику на рис.62.1 в момент съемки сиденье подходит по размеру, но мы не можем использовать необходимые для него вспомогательные приспособления, так как из-за недостаточной фиксации ремнями ребенок не может симметрично выпрямить таз и позвоночник. Поэтому ему трудно выпрямиться и контролировать положение головы. Подголовник только подхватывает запрокинутую назад голову. Положение головы приводит к усилению патологических реакций.
Даже применяя имеющиеся в наличии ремни, можно уйти от этого положения, сопровождающегося перенапряжением.
Обратите внимание на видимое изменение положения головы и глаз. До этого мальчик был занят только поддержанием позы, а теперь, когда опора для головы улучшилась, он может удерживать голову в срединном положении. Асимметричное положение заметно ингибируется, и мальчик доволен таким улучшенным положением головы.
Недостатки приспособления
Брючки для сидения не могут симметрично выпрямить таз, т.к. необходимая коррекция приходится не точно на тазовую кость. Кроме того, ремни брючек лишь частично притягивают ноги в положение отведения, никак не влияя на наружную ротацию. Тяга в этом случае идет наружу и вверх, а должна бы направляться наружу и вниз; такая тяга в большей степени допускает приведение и внутреннюю ротацию ног.
Нагрудно-плечевой фиксатор мал. Когда верхний ремень относительно правильно идет через плечо и средняя часть фиксатора надавливает на грудную клетку (что очень важно для контроля за положением головы), то его длины не хватает для правильной фиксации таза. Обе нижние застежки пришиты прямо к краю фиксатора, что, несмотря на внешне правильное закрепление[29], вызывает болезненное надавливание на тазовую кость. В общем, необходимо другое сиденье.