Основной «рабочий» отдел сердца — левый желудочек. Лишь у 19 % детей его диаметр находился на нижней границе нормы, у остальных он был меньше. Хотя из-зестно, что увеличение полостей сердца более выражено после 5 лет (возраст наблюдаемых детей в основном 6-7 лет). Толщина стенок левого желудочка, ТМЖП и ТМд более чем у половины детей . оответствовали показателям для определенной поверхности тела, а у некоторых даже превышали ее. Но оставалась большая группа детей, у которых мышечная стенка левого желудочка не достигала положенной величины.
О состоянии центральной гемодинамики судили по УО и МОК, соотнося их показатели с возрастом ребенка. Около половины этих показателей были оценены как низкие. При этом следует учесть, что у многих детей МОК достигался за счет учащенного пульса.
Индексы ФВ и %AS, отражающие деятельность сердца как насоса, также были невысокими у многих детей (соответственно в 55,6 и 40,0% случаев).
Показателем сократительной функции миокарда является Vcf, который характеризует скорость кругового укорочения сердечной мышцы в течение фазы выброса крови из левого желудочка. Он зависит от ЧСС, и его увеличение указывает на избыточную работу миокарда, и наоборот. У 27% детей Vcf соответствовал норме, у 70 % был высоким.
Частота сердечных сокращений только в 22% случаев соответствовала возрастной норме, в 58 % — превышала ее (тахикардия), в 20 % — наблюдалась бра-дикардия.
Анализ полученных данных по-казал, что у 72% детей сердце уменыпено во всех размерах и не соответствует физическому развитию ребенка. Система кровообращения у детей с таким сердцем (оно называется «капельным» или малым) функционально неполноценна. Малое сердце менее приспособлено к физическим нагрузкам, адаптация сердечно-сосудистой системы происходит неэкономично, с большим напряжением. Такие дети, с малым сердцем, часо жалуются на боли в области сердца, одышку, повышенную утомляемость. Все это нужно учитывать при их физической реабилитации.
Как и следовало ожидать, мор-фофункциональные характеристики сердца детей с ДЦП и НОДА сильно отстают от нормы.
Данные эхокардиографии в значительной степени зависят от состояния сердечной мышцы в момент обследования, что позволяет по их изменению через определенное время судить об эффективности реабилитационных мероприятий.
Повторное ультразвуковое обследование детей проводилось через 5-6 месяцев после начала занятий. Больших сдвигов в мор-фофункциональных показателях сердца ожидать было нельзя, так как известно, что у здоровых детей расширение полостей сердца происходит через год после начала тренировок, хотя в отдельных случаях они увеличиваются уже через 3-4 месяца.
В первую очередь при долговременных воздействиях физических нагрузок происходит расширение полости левого желудочка. Именно на его диастолический диаметр, а следовательно, и на его объем занятия оказали наибольшее влияние.
Абсолютная величина левого желудочка увеличилась у 82% детей, но нормальных показателей достигла только у 18 %.
Ударный объем крови стал больше у 75 % детей. Однако, как указывалось ранее, занятия здоровых школьников физическими упражнениями способствовали
уменьшению УО в состоянии покоя. Это проявление экономиза-ции деятельности сердца. Почти у половины наблюдаемых больных детей исходный уровень УО не достигал нормальных границ, и еще большее его снижение было бы нецелесообразным для организма, поэтому его увеличение расценивалось как положительная динамика. У 25% детей УО уменьшился. Все эти дети относились к III группе двигательного режима: не умели принимать и удерживать позы, находились в положении «лежа» или «сидя», имели ограниченные двигательные возможности.
Минутный объем крови повысился за счет большого УО у 50% детей, несмотря на то что ЧСС стала меньше, у 17 % — за счет увеличения УО и ЧСС. Снижение МОК у 8 % детей обусловлено урежением пульса, а у 25 % — и снижением У О и уменьшением ЧСС.
Параллельно с расширением поло
сти левого желудочка у боль
шинства детей пропорциональ но увеличились левое предсердие
и Ао.
Характерно, что там, где диа метр левого желудочка остался
прежним, не изменилась ни ши
рина аорты, ни величина левого предсердия.
Считается доказанным, что размеры сердца в покое прямо коррели руют с максимальным УО во вре мя выполнения физической на грузки, а способность увеличивать УО во время работы является кри терием уровня функциональной готовности.
Утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка произошло у половины детей.
Причем ни у одного ребенка с ис ходно утолщенной стенкой и пе регородкой дальнейшей их ги пертрофии не наблюдалось. Это важно потому, что у детей с гипоэволютивным сердцем при спосабливаемость к долговременным физическим нагрузкам часто идет по пути гипертрофии (утолщения) сердечной мышцы, а не расширения полостей сердца.
Такой путь адаптации сердца ме нее эффективен, так как после достижения оптимальной величины дальнейшее утолщение стенки может привести к нарушению в ней обменных процессов и ухудшению ее питания.
Индексы насосной функции сердца (%AS, ФВ) изменились мало.
Скорость укорочения волокон миокарда, свидетельствующая о его сократительной способности, снизилась.
Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда тесно связана с ЧСС, величиной полости левого желудочка, массой миокарда — с параметрами, которые претерпели значительные изменения.
Уменьшение Vcf в состоянии покоя при достаточном УО и МОК расценивают как экономизацию работы миокарда, а увеличение этого показателя при аналогичной ЧСС, наоборот, считают свидетельством избыточной работы миокарда.
Частота сердечных сокращений (оценивалась по отношению к возрасту ребенка) изменилась разнонаправленно, но в целом наблюдалась тенденция к уреже-нию пульса. Оценка ЭХО-КГ проводилась по совокупности данных морфологических и функциональных параметров.
В целом наблюдалась положительная динамика, иногда снижались отдельные показатели, которые не влияли на общую оценку ЭХО-КГ. Ухудшения ЭХО-КГ не про изошло ни у одного ребенка.
Лишь у детей, входящих в III группу двигательного режима, морфологические данные оставались без изменений.
Исходное функциональное состояние у них было низким, и поэтому физическая нагрузка была небольшая и повышалась постепенно из-за боязни переутомления.
Интервал в 5 месяцев между обследованиями был для них, по-видимому, недостаточным.
Можно сделать вывод, что занятия физи ческими упражнениями оказали положи тельное воздействие на ряд морфофунк циональных параметров сердца детей с НОДА.
Индивидуально подобранная физическая нагрузка, выполняемая детьми, была адекватна их функциональной подготовке и ни в одном случае не вызвала отрицательного воздействия на аппарат кровообращения.
В определенной степени по полученным данным и некоторым расчетным величинам можно судить о насосной функции сердца и сократительной способности миокарда, который имеет довольно сложную структуру. Из миокарда сформированы полости сердца, стенки которых осуществляют роль перегородок и выполняют насосную функцию. При сокращении миокарда кровь из сердца «выталкивается» в аорту, при его расслаблении — всасывается в сердце.
Анализ показателей ЭХО-КГ проводился по оценке размеров и взаимоотношения сердечных структур и камер, по исследованию кинетики отдельных элементов сердца и по расчетным индексам.
Многие дети с НОДА по физическому развитию в разной степени отстают от своего паспортного возраста. Поэтому оценка различных структур сердца производится не в зависимости от возраста ребенка, а по отношению к его весо-ростовым показателям. По росту и массе тела вычисляется площадь поверхности тела ребенка (S), и абсолютные показатели ЭХО-КГ делятся на эту величину.
У детей с НОДА, находящихся под медицинским наблюдением, в 6,7% случаев в прошлом (со слов родителей) был выявлен один из наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца — дефект межпредсердной перегородки.
К моменту обследования произошло закрытие овального окна. В 10% случаев был диагностирован пролапс митрального клапана (прогиб или провисание одной или обеих створок вниз, в левое предсердие). У здоровых детей этот процент колеблется от 2,2 до 14%.
Оказалось, что у многих детей с НОДА большинство показателей ЭХО-КГ ниже соответствующей нормы для определенного роста и массы тела.
Хотя величина Ао и не достигала нормальных размеров, раскрытие аортальных клапанов было вполне достаточным.
Соотношение ЛП/Ао ни у эдного ребенка из числа обследо-занных не превышало 1,3, т. к. левое предсердие, как и аорта, небольшое, что свидетельствует о правильном соотношении этих структур.
Исследование больных с НОДА проводилось во ВНИИФКе в лаборатории физической культуры и спорта детей-инвалидов. Под наблюдением находился 81 ребенок в возрасте от 3,5 до 13 лет, большую часть составляли дети 5-7 лет.
При физкультурно-оздоровительной реабилитации детей с НОДА требуется дифференцированный подход. Прежде всего, нужно знать развернутый диагноз больного ребенка, его возраст, степень нарушения опорно-двигательного аппарата, а также его общее состояние, состояние сердечно-сосудистой системы и функциональную подготовленность.
С учетом всех перечисленных факторов должны подбираться физическая нагрузка и лечебные мероприятия. При этом необходим строгий контроль за их воздействием на организм ребенка, и в частности на сердце.
Метод ультразвукового исследования сердца (эхокардиогра-фия — ЭХО-КГ) позволяет следить за центральной гемодинамикой, обладает высокой информативностью и полной безвредностью. Кроме того, он необременителен для пациентов, что дает возможность проводить многократные повторные обследования. ЭХО-КГ позволяет изучить размеры полостей сердца, его клапаны и стенки, видеть крупные сосуды и их клапаны, диагностировать различные сердечные заболевания.
Особенно большую ценность метод ЭХО-КГ представляет для выявления у детей врожденных пороков и дефектов, что очень важно при обследовании больных с ДЦП.
Систематические правильно спланированные тренировки приводят к совершенствованию аппарата кровообращения, а в конечном счете — к экономизации функционирования организма. Но если физические нагрузки не соответствуют функциональному состоянию организма и предъявляют к нему повышенные требования, а также производятся, когда ребенок болен или еще не восстановился после перенесенного заболевания, то могут возникнуть патологические изменения в сердечно-сосудистой системе.
Поэтому очень важен врачебный и педагогический контроль за ребенком как во время тренировок, так и в восстановительном периоде.
Сердечно-сосудистая система первой отзывается на воздействие физических нагрузок, величина которых — понятие относительное. Например, человеку после перенесенного инфаркта миокарда трудно подняться по лестнице даже на 2-й этаж, для него это большая нагрузка, а тренированные альпинисты могут преодолевать путь к высочайшим горным вершинам. Физические усилия должны соответствовать функциональной подготовленности человека.
При интенсивной работе мышц увеличивается их потребность в кислороде, что вызывает активизацию сердечной деятельности. Во время нагрузки учащается пульс, возрастают УО и МОК. У юных спортсменов УО может увеличиться до 150-170 мл, а МОК—до 30 л/мин, однако кислородный пульс у них еще не такой большой, как у взрослых. МОК увеличивается у тренированных детей в большей степени за счет повышения УО, а у нетренированных — за счет учащения сердечных сокращений. Систолическое артериальное давление повышается, а ди-астолическое — снижается. Таким образом, увеличивается пульсовое давление. Происходит перераспределение циркулирующей крови, расширяются сосуды в работающих мышцах. Например, у велосипедистов в большей степени увеличивается кровоснабжение мышц ног.
На большие физические нагрузки тренированный организм отвечает максимальным повышением функционирования сердечно-сосудистой системы. Неподготовленный ребенок не способен на такую высокую реакцию, он сразу прекращает работу, при этом показатели пульса, УО и МОК не достигают высоких величин.
В ответ на одинаковую по величине нагрузку у детей, занимающихся спортом, пульс учащается и артериальное давление повышается меньше, чем у нетренированных детей. Быстрее происходит восстановление, возвращение показателей сердечно-сосудистой системы к исходным величинам.
Основными физиологическими
параметрами спортивного сердца
является триада:
- брадикардия (урежение ЧСС),
- артериальная гипотензия (снижение артериального давления),
- гипертрофия миокарда (утолщение стенок камер сердца)
У тренированных размеры сердца больше, что обусловлено расширением его полостей и гипертрофией миокарда. Величина его бъема также зависит от направленности тренировочного процес са. Так, циклические виды спорта, развивающие выносливость (лыжные гонки, коньки, легкоатлетический бег и др.), в большей степени вызывают расширение полостей сердца. А развитие скоростно-силовых качеств (борьба, тяжелая атлетика) способствует утолщению стенок камер сердца. Поэтому у спортсменов разной специализации сердце отличается по морфологическим и функциональным данным. И следовательно, применяя в тренировках упражнения разной направленности, можно воздействовать на формирование этого важного органа.
О таком значимом показателе, как УО, данные разноречивы. Одни авторы считают, что у занимающихся физической культурой УО меньше, другие полагают — больше, а третьи различий не находят. Минутный объем крови у спортсменов меньше. Так как кислород крови у них используется мышцами лучше, то большого МОК не требуется. Сократительная функция миокарда в покое ниже. Это также проявление экономичности деятельности сердца.
Большое значение в повышении функции сердца имеет улучшение капиллярного кровотока: капилляры в мышцах расширяются, образуются новые, а кровоток замедляется, что позволяет тканям наиболее полно использовать кислород крови. В самом сердце также происходит улучшение кровоснабжения миокарда, что значительно повышает его работоспособность.
Сердечно-сосудистая система