Церебральный паралич

Все дети любят передвигаться на «транспортных средствах». Выполнить желание ребенка походить в этом отношении на обычных детей стоит не только по психологическим, но и по терапевтическим соображениям.
Описание
В отличие от обыкновенного трехколесного велосипеда у специального трехколесного велосипеда рулевая стойка и педали не скреплены друг с другом. Поворот руля не изменяет положения педалей, и это облегчает ребенку равномерное самостоятельное движение. Поэтому у детей с тяжелыми нарушениями получается лучше ездить на специальном, чем на обычном трехколесном велосипеде.

Специальный велосипед оснащен множеством различных деталей, которые можно ставить или заменять на другие в зависимости от индивидуальных потребностей ребенка и поставленных целей.
Действие
С помощью специального велосипеда ребенок может самостоятельно расширять радиус своих действий и приобретать пространственный опыт. Даже когда совсем маленькие дети или дети с тяжелыми нарушениями двигаются на велосипеде только с посторонней помощью, такая езда – подготовка к ходьбе.
Стопы должны стоять на педалях. Собственное движение велосипеда приводит в движение ноги ребенка. Благодаря тому, что ноги ребенка попеременно сгибаются и выпрямляются, это одновременная тренировка разных движений ногами. Важно, что правая и левая нога находятся в противофазе, – это означает, что при езде на велосипеде ребенок избегает ассоциативных движений (когда обе ноги могут выполнять только одинаковые движения – одновременно или сгибаться, или разгибаться).
Целевые группы
1) Специальный велосипед в зависимости от его оснащения можно применять практически для каждого ребенка с двигательными нарушениями (спастичность, атетоз, атаксия).
2) Детям с ярко выраженными ассоциативными реакциями он помогает «заменить» ассоциативные движения попеременными.
3) Дети с гемипарезом получают на велосипеде одновременную стимуляцию обеих рук и ног.
Применение
Этот мальчик с левосторонним гемипарезом умеет ходить, но часто спотыкается. Длительная прогулка из-за быстрого утомления невозможна. При ходьбе его «лучшая» сторона оказывается впереди, а другая следует за ней. Он играет и пользуется только своей правой рукой. Когда он пользуется левой рукой (он придерживает ею предметы), то только тыльная сторона кисти прижимает предмет. Во время езды на велосипеде он должен пользоваться одновременно обеими руками и попеременно – ногами. Это значит, что он попеременно сгибает и выпрямляет ноги.
Оснащение велосипеда
1. Фиксирующие штанишки.
Фиксирующие штанишки подобны брючкам для сидения и предотвращают возможную неправильную посадку на велосипеде ребенка, который в момент начала движения прилагает слишком большие усилия и его ноги выпрямляются, приводятся и ротируются вовнутрь в тазобедренных суставах. Кроме этого, штанишки предотвращают соскальзывание с седла. При правильном закреплении ремней движения ног не затруднены. Таз притягивается назад и вниз. Это устройство дает достаточную свободу спине, и дополнительные фиксаторы для туловища не нужны даже детям с тяжелыми нарушениями.
2. Крепление для туловища.
Крепление для туловища – условие безопасности ребенка. Ребенок может на него опираться, ремень придерживает его, ребенок может самостоятельно подниматься и держать голову.
3. Крепление для ног и стоп.
Крепление для ног и стоп предотвращает приведение и внутреннюю ротацию. Особенно важна застежка на голеностопном суставе. Ремень, фиксируя ногу в заданном положении, предотвращает возникновение эквинусной деформации стопы. Кроме того, предотвращается возможное соскальзывание ноги в сторону.
4. Манжета для кисти.
Гемипаретичной рукой ребенок может только с трудом обхватить руль, но при этом рука будет постоянно соскальзывать. Это осложняет симметричные движения (рис. 96.2). Манжета для кисти поддерживает руку ребенка на руле, при этом обеспечивается отведение и противопоставление большого пальца. Мальчик может управлять велосипедом целенаправленно и получает возможность использовать гемипаретичную руку.

Некоторые имеющиеся в продаже детские автомобильные кресла можно, не внося никаких изменений, использовать для детей с нарушениями. Любое самостоятельное изменение сиденья, сколь бы полезным для ребенка оно ни было, запрещено законом; в этом случае аннулируется сертификат безопасности изделия, что приносит большие убытки при страховании.
Принципиальные размышления по поводу приобретения автомобильного кресла
Кроме всего прочего, по закону каждый ребенок в машине должен находиться в специальном детском сиденье и быть пристегнут ремнями безопасности. Для родителей это означает, что финансирование такого приобретения должно проходить с их значительным участием[31]. Это, однако, относится только к приобретению кресла, но не к внесению необходимых терапевтических изменений. Принципиально родителям рекомендуют покупать специально изготовленное автомобильное кресло. Есть множество моделей чашеобразных кресел, которые предусматривают оснащение специальными адаптерами, дающими возможность использовать их в качестве сиденья для автомобиля. Но при ежедневном использовании это большого смысла не имеет....
ПРИМЕР. Если мать, например, была с ребенком в супермаркете, то после того, как покупки будут сделаны, ей придется вытащить ребенка из чашеобразного кресла и уложить его куда-нибудь для того, чтобы установить сиденье в машину, и только после этого пристегивать ребенка уже в автомобиле. Другая и, с терапевтической точки зрения, важнейшая причина – это то, что система крепления фиксаторов корректирующих приспособлений всегда находится на обратной стороне спинки сиденья (см. с. 174). Если чашеобразное кресло используется в качестве автомобильного сиденья, то правильное положение ремней для фиксации корригирующих приспособлений становится уже невозможным. Предписанный ремень, обеспечивающий фиксацию в трех точках, который проходит поверх всего сиденья, только удерживает само сиденье в зафиксированном положении, но никак не корректирует позу ребенка с двигательными нарушениями[32].

В специальном автомобильном кресле вспомогательные приспособления для фиксации обычно изготавливают с натяжением вперед.

Критерии подбора специального автомобильного кресла
Собираясь приобретать кресло для автомобиля, задумайтесь над следующими вопросами:
1) Остается ли кресло постоянно в одном и том же автомобиле?
2) Можно ли будет его прикрепить к фиксированному элементу сиденья или корпусу автомобиля?
3) Должно ли кресло быть легким и простым в эксплуатации, чтобы родители могли в случае необходимости переставлять его из одной машины в другую?
4) Устанавливается и вынимается ли кресло ежедневно из автобуса, который доставляет детей в детский сад?
5) Перевозят ли родители в машине еще и других детей и существует ли проблема их транспортировки?
Все перечисленное вместе с особенностями двигательных нарушений ребенка определяет детали подбора и приобретения автомобильного кресла.
Автомобильное сиденье Kiddy
Поверхность сиденья имеет небольшое углубление, что облегчает ребенку сидение в течение долгого времени. Можно также значительно улучшить угол наклона сиденья, применив клин для позиционирования, приклеивающийся к поверхности сиденья.
Брючки для сидения предотвращают сползание ребенка. Они приклеиваются вокруг всего сиденья. Прикрепленные таким образом, они не считаются изменением модели сиденья.
Если ребенок не может сидеть выпрямившись, вклеивается клин между сиденьем автомобиля и детским креслом так, что ребенок сидит в положении полулежа.
Ремень безопасности удерживает кресло, и ребенок может опираться на столик перед собой (например, играть на нем). Можно укрепить столик с помощью ленты-липучки, чтобы ребенок не срывал его.
Автомобильное кресло Romer King
1) Крепление ремнями настраивается индивидуально для каждого ребенка и в зависимости от количества надетой на него одежды.
2) С помощью ручки, находящейся между ногами ребенка, можно сильнее отклонить кресло назад.
3) Самое большое преимущество – возможность использовать чехол для сиденья. При необходимости могут быть прикреплены боковые фиксаторы для таза и туловища. Они прикрепляются между внешней стороной сиденья и телом ребенка. Затем они сверху накрываются чехлом, входящим в комплект кресла.
4) При необходимости устанавливается подголовник и боковые ограничители для головы, при этом не возникает вопрос о снятии сертификата безопасности.
Девочке, изображенной на фотографии, сиденье было слишком глубоко. Для регулирования в соответствии с длиной бедра мы установили регулятор глубины сиденья. После примерки он был оснащен застежкой на «липучке» и прикреплен к поверхности сиденья. Сверху регулятор покрывается чехлом для сиденья. Клин для позиционирования оснащен шлицей, через которую родители потом смогут пропустить ремень.
Стопы можно поставить на подставку для ног. Высота и угол наклона подставки настраиваются с помощью находящихся сбоку подвесных механизмов для регулировки.

Автомобильное кресло Lars для детей с нарушениями
Когда дети подрастают, родителям становится труднее усадить ребенка в согнутом положении в машину через низкие дверцы автомобиля, а затем еще и перенести его через боковые стенки детского кресла. Положение тела самих родителей при этом никак нельзя назвать физиологическим.
Кресло специально предназначено для детей с нарушениями, оно прикрепляется к горизонтальной поверхности автомобильного сиденья и легко поворачивается на 90°, т.е. его можно развернуть перпендикулярно двери (как одной, так и другой).
Мальчика можно сразу усадить в кресло – матери не нужно переносить ребенка через высокие боковые стенки кресла. Туловище ребенка удерживается фиксаторами, которые застегиваются спереди вместе с ремнями кресла.
Затем кресло с ребенком поворачивается по ходу движения автомобиля, после чего сверху пристегивается ремень, обеспечивающий фиксацию в трех точках.
Это кресло для автомобиля из-за наличия механизма вращения должно быть прикреплено к днищу автомобиля. Поэтому быстрый перенос его из одного автомобиля в другой невозможен. Кресло может быть зафиксировано как у переднего, так и у заднего сиденья автомобиля. Во всех типах автомобилей механизм вращения позволяет поворачивать кресло вместе с сидящим в нем ребенком.
Автомобильное кресло Loyds
Это автомобильное кресло, учитывающее нарушения ребенка, очень легкое (как кресло Kiddy). Такое кресло можно легко переносить из одного автомобиля в другой. Автомобильное кресло собирается из отдельных частей, которые могут довольно долго «расти вместе с ребенком». Подогнать кресло по размеру ребенка могут и сами родители, подкрутив механизм, который находится позади задней планки кресла. При необходимости могут быть установлены отдельные модули специальной формы – это необходимо детям, которым для удержания головы в вертикальном положении требуется точное направление фиксации туловища.
Возможность небольшой регулировки кресла для автомобиля. В этот момент слишком большая глубина сиденья выравнивается с помощью механизма регулировки так, чтобы ребенку не приходилось сидеть с вытянутыми ногами.
В принципе, во всех креслах ребенок должен быть пристегнут с учетом индивидуальных особенностей, а сверху пристегивается ремень, обеспечивающий фиксацию самого кресла в трех точках. Пристегивание в кресле задумано как корригирующее вспомогательное приспособление, а не как аналог ремня безопасности.

Некоторые имеющиеся в продаже детские автомобильные кресла можно, не внося никаких изменений, использовать для детей с нарушениями. Любое самостоятельное изменение сиденья, сколь бы полезным для ребенка оно ни было, запрещено законом; в этом случае аннулируется сертификат безопасности изделия, что приносит большие убытки при страховании.
Принципиальные размышления по поводу приобретения автомобильного кресла
Кроме всего прочего, по закону каждый ребенок в машине должен находиться в специальном детском сиденье и быть пристегнут ремнями безопасности. Для родителей это означает, что финансирование такого приобретения должно проходить с их значительным участием[31]. Это, однако, относится только к приобретению кресла, но не к внесению необходимых терапевтических изменений. Принципиально родителям рекомендуют покупать специально изготовленное автомобильное кресло. Есть множество моделей чашеобразных кресел, которые предусматривают оснащение специальными адаптерами, дающими возможность использовать их в качестве сиденья для автомобиля. Но при ежедневном использовании это большого смысла не имеет....
ПРИМЕР. Если мать, например, была с ребенком в супермаркете, то после того, как покупки будут сделаны, ей придется вытащить ребенка из чашеобразного кресла и уложить его куда-нибудь для того, чтобы установить сиденье в машину, и только после этого пристегивать ребенка уже в автомобиле. Другая и, с терапевтической точки зрения, важнейшая причина – это то, что система крепления фиксаторов корректирующих приспособлений всегда находится на обратной стороне спинки сиденья (см. с. 174). Если чашеобразное кресло используется в качестве автомобильного сиденья, то правильное положение ремней для фиксации корригирующих приспособлений становится уже невозможным. Предписанный ремень, обеспечивающий фиксацию в трех точках, который проходит поверх всего сиденья, только удерживает само сиденье в зафиксированном положении, но никак не корректирует позу ребенка с двигательными нарушениями[32].

В специальном автомобильном кресле вспомогательные приспособления для фиксации обычно изготавливают с натяжением вперед.

Критерии подбора специального автомобильного кресла
Собираясь приобретать кресло для автомобиля, задумайтесь над следующими вопросами:
1) Остается ли кресло постоянно в одном и том же автомобиле?
2) Можно ли будет его прикрепить к фиксированному элементу сиденья или корпусу автомобиля?
3) Должно ли кресло быть легким и простым в эксплуатации, чтобы родители могли в случае необходимости переставлять его из одной машины в другую?
4) Устанавливается и вынимается ли кресло ежедневно из автобуса, который доставляет детей в детский сад?
5) Перевозят ли родители в машине еще и других детей и существует ли проблема их транспортировки?
Все перечисленное вместе с особенностями двигательных нарушений ребенка определяет детали подбора и приобретения автомобильного кресла.
Автомобильное сиденье Kiddy
Поверхность сиденья имеет небольшое углубление, что облегчает ребенку сидение в течение долгого времени. Можно также значительно улучшить угол наклона сиденья, применив клин для позиционирования, приклеивающийся к поверхности сиденья.
Брючки для сидения предотвращают сползание ребенка. Они приклеиваются вокруг всего сиденья. Прикрепленные таким образом, они не считаются изменением модели сиденья.
Если ребенок не может сидеть выпрямившись, вклеивается клин между сиденьем автомобиля и детским креслом так, что ребенок сидит в положении полулежа.
Ремень безопасности удерживает кресло, и ребенок может опираться на столик перед собой (например, играть на нем). Можно укрепить столик с помощью ленты-липучки, чтобы ребенок не срывал его.
Автомобильное кресло Romer King
1) Крепление ремнями настраивается индивидуально для каждого ребенка и в зависимости от количества надетой на него одежды.
2) С помощью ручки, находящейся между ногами ребенка, можно сильнее отклонить кресло назад.
3) Самое большое преимущество – возможность использовать чехол для сиденья. При необходимости могут быть прикреплены боковые фиксаторы для таза и туловища. Они прикрепляются между внешней стороной сиденья и телом ребенка. Затем они сверху накрываются чехлом, входящим в комплект кресла.
4) При необходимости устанавливается подголовник и боковые ограничители для головы, при этом не возникает вопрос о снятии сертификата безопасности.
Девочке, изображенной на фотографии, сиденье было слишком глубоко. Для регулирования в соответствии с длиной бедра мы установили регулятор глубины сиденья. После примерки он был оснащен застежкой на «липучке» и прикреплен к поверхности сиденья. Сверху регулятор покрывается чехлом для сиденья. Клин для позиционирования оснащен шлицей, через которую родители потом смогут пропустить ремень.
Стопы можно поставить на подставку для ног. Высота и угол наклона подставки настраиваются с помощью находящихся сбоку подвесных механизмов для регулировки.

Автомобильное кресло Lars для детей с нарушениями
Когда дети подрастают, родителям становится труднее усадить ребенка в согнутом положении в машину через низкие дверцы автомобиля, а затем еще и перенести его через боковые стенки детского кресла. Положение тела самих родителей при этом никак нельзя назвать физиологическим.
Кресло специально предназначено для детей с нарушениями, оно прикрепляется к горизонтальной поверхности автомобильного сиденья и легко поворачивается на 90°, т.е. его можно развернуть перпендикулярно двери (как одной, так и другой).
Мальчика можно сразу усадить в кресло – матери не нужно переносить ребенка через высокие боковые стенки кресла. Туловище ребенка удерживается фиксаторами, которые застегиваются спереди вместе с ремнями кресла.
Затем кресло с ребенком поворачивается по ходу движения автомобиля, после чего сверху пристегивается ремень, обеспечивающий фиксацию в трех точках.
Это кресло для автомобиля из-за наличия механизма вращения должно быть прикреплено к днищу автомобиля. Поэтому быстрый перенос его из одного автомобиля в другой невозможен. Кресло может быть зафиксировано как у переднего, так и у заднего сиденья автомобиля. Во всех типах автомобилей механизм вращения позволяет поворачивать кресло вместе с сидящим в нем ребенком.
Автомобильное кресло Loyds
Это автомобильное кресло, учитывающее нарушения ребенка, очень легкое (как кресло Kiddy). Такое кресло можно легко переносить из одного автомобиля в другой. Автомобильное кресло собирается из отдельных частей, которые могут довольно долго «расти вместе с ребенком». Подогнать кресло по размеру ребенка могут и сами родители, подкрутив механизм, который находится позади задней планки кресла. При необходимости могут быть установлены отдельные модули специальной формы – это необходимо детям, которым для удержания головы в вертикальном положении требуется точное направление фиксации туловища.
Возможность небольшой регулировки кресла для автомобиля. В этот момент слишком большая глубина сиденья выравнивается с помощью механизма регулировки так, чтобы ребенку не приходилось сидеть с вытянутыми ногами.
В принципе, во всех креслах ребенок должен быть пристегнут с учетом индивидуальных особенностей, а сверху пристегивается ремень, обеспечивающий фиксацию самого кресла в трех точках. Пристегивание в кресле задумано как корригирующее вспомогательное приспособление, а не как аналог ремня безопасности.

Брючки для сидения
Брючки для сидения в этом случае помогают только от развития вывиха бедра. Они удерживают суставы в положении разгибания, хотя и в симметричном положении. Покрой в целом правильный, но они слишком коротки, – ткань должна была бы доходить до бедра. Относительно жесткий пояс может слишком сильно вреза?ться в паховый сгиб.
Нагрудно-плечевой фиксатор
Имеющийся у мальчика нагрудно-плечевой фиксатор не оказывает никакого терапевтического воздействия. Он не предотвращает сгибания позвоночника, не фиксирует таз в симметричном положении, не выпрямляет туловище мальчика, допускает выпадение ребенка из коляски и выворачивание рук и плеч и не дает возможность выпрямления плеч. Значительная ошибка – в том, что оба верхних конца фиксатора крепятся кнопками. Таким образом, становится невозможным корректирующее выпрямление плеч. Поэтому натяжение ремней не оказывает никакого воздействия на положение плеч. Но в принципе коляска позволяет индивидуально настроить положение спинки так, что можно достичь нужного направления натяжения ремней. Точное направление натяжения для выпрямления плеч определяется высотой шлицы по отношению к величине туловища ребенка, а не только возможными изменениями по высоте положения кнопок.
Фиксатор для туловища
Фиксатор расположен недостаточно близко к телу ребенка и не обеспечивает необходимой поддержки для туловища, поэтому мальчик сползает в сторону и «сжимается». Голова при этом падает из стороны в сторону. Здесь могли бы помочь боковые опоры для туловища с мягкой обивкой, изготовленные индивидуально, которые не только выполняют функцию опоры для туловища, но также являются направителями для рук, то есть обеспечивают правильное положение рук с отведением и наружной ротацией в плечевых суставах.
Подголовник
Из-за недостаточного выпрямления туловища ребенок не может опустить голову в углубление для головы.
Обивка подвижной опоры
Защита головы от повреждений при опоре была тщательно продумана. Но родители оттянули обивку книзу, чтобы рука, особенно правая, не сваливалась в зазор между опорой для головы и коляской. Будучи прикрепленной в этом месте, обивка также создает дополнительные трудности для родителей – как раз под ней располагается механизм для складывания коляски.
Подставка для ног
Положение подставки для ног не соответствует длине голени.

Мальчик сидит, укутанный в накидку для сидения на зимней подкладке из натуральной овечьей шкуры. Боковые фиксаторы и регуляторы глубины сиденья встроены в коляску, накидка, в которую заворачивают ребенка, лежит поверх них. Таким образом, мальчик может пользоваться накидкой на сиденье, не отказываясь при этом от использования приспособлений для индивидуальной поддержки позы сидя. Со спинки сиденья через специально проделанные в накидке отверстия проходят необходимые фиксаторы и ремни. Для некоторых детей с двигательными нарушениями приобретение коляски с накидкой для укутывания просто необходимо. Эти дети, которые страдают от нарушений кровообращения и гиподинамии и поэтому очень быстро замерзают.
Пример неправильного приобретения
Родители мальчика с множественными нарушениями были недовольны тем, что в коляске Reha он постоянно сползает в разные стороны. Ребенок не может самостоятельно поддерживать позу сидя, и у него отсутствует контроль за положением головы и туловища. В коляске Reha он «сжимается» и сползает, падая то в одну, то в другую сторону. Даже когда его туловище поддерживают руками, ему не удается уложить голову на опору.
Сама коляска выбрана верно, ее можно отрегулировать в соответствии с потребностями этого ребенка.
Из-за тупого угла сгибания в тазобедренных суставах ребенок не может выпрямить спину и удержать туловище вертикально. Чтобы таз мог занять нейтральное положение, угол сгибания должен составлять ровно 90°. При имеющейся комплектации и установках коляски это означало бы, что мальчик будет падать вперед. Первым шагом должно быть отклонение всей коляски (а не только ее спинки) назад так, чтобы угол 90° между сиденьем и спинкой сохранялся. Только при нейтральном положении таза, а вместе с ним – и выпрямлении позвоночника вспомогательные приспособления могут успешно поддерживать правильные изгибы позвоночника.
Абсолютно недостаточно отрегулирована в этом случае опора для ног. Ее угол должен быть установлен таким образом, чтобы подставка для ног соответствовала положению лежа ребенка в коляске.

Если ребенок с церебральным параличом еще не может самостоятельно поддерживать положение сидя, то при прогулках в коляске ему потребуются индивидуально подобранная поддержка и, при необходимости, средства, корригирующие неправильные позы и движения. Рекомендуем использовать детскую прогулочную коляску Reha, адаптировав ее к потребностям ребенка. В коляске регулируются:
– спинка (можно откинуть назад, есть возможность фиксации);
– размеры сиденья и спинки (их можно увеличивать по мере роста ребенка);
– опора для головы (высота расположения и степень ограничения движений);
– угол наклона сиденья (от вертикального положения спинки до положения, при котором ребенок будет лежать без изменения угла в тазобедренных суставах, см. также с. 201).
– высота подставки для ног (возможно также задвигать ее глубже под сиденье и выдвигать вперед);
– боковые фиксаторы (положение и степень фиксации). Эти фиксаторы в зависимости от обстоятельств могут быть присоединены к коляске для поддержки туловища и ног ребенка. Они непосредственно касаются тела ребенка и дают ему дополнительную поддержку;
– дополнительные системы фиксации с помощью ремней (положение и степень их натяжения).
Внутреннее сиденье коляски Reha может использоваться так же, как и чашеобразное кресло. Дополнительные приспособления для коррекции позы, помогающие ребенку находиться в позе сидя, уже описаны ранее. Детская коляска Reha должна быть легкой, удобно и быстро складываться, хорошо амортизировать неровности. Кроме того, она должна адаптироваться под конкретную ситуацию....
ПРИМЕР. Ребенок должен иметь возможность смотреть вперед (это важно для познания окружающего мира, для поддержания бодрого настроения и т.д.), т. е. ребенка следует катить так, чтобы он смотрел на дорогу перед собой. Но иногда необходимо катить ребенка «спиной вперед». Это нередко происходит с детьми с повышенной чувствительностью к внешним раздражителям (гиперчувствительностью) и нарушениями восприятия, а также с детьми, у которых бывают судороги (они должны быть под постоянным наблюдением матери).

1. Основные подушки.
Под ягодицами на поверхности опоры устанавливаются основные подушки, служащие для «предварительной коррекции» при выпрямлении таза.
2. Надувные подушки направленного действия.
Они также находятся под ягодицами ребенка (на сиденье кресла). Они прикрепляются сверху на основные подушки.
Спинка системы для сидения состоит из трех частей:
1. Плечевая часть.
Эта часть охватывает по ширине всю спину и немного закругляется вокруг плеч ребенка. Плечевая часть закреплена посередине спинки инвалидной коляски и может немного смещаться вокруг точки крепления в правую и левую сторону. Отчетливо видны пазы для крепления реклинационного фиксатора.
. Часть для туловища.
Эта часть спинки чашеобразного сиденья создает ребенку опору для туловища. Оба фиксатора для туловища, выступающие вперед симметрично, удерживают верхнюю часть туловища ребенка и не дают ему «обрушиться» на одну половину тела.
3. Опора для поясницы.
Форма поддержки для поясницы удерживает таз ребенка в симметричном положении и способствует его выпрямлению. Отчетливо видно, что отдельные части спинки сиденья соединены с самим сиденьем, а также между собой.
Первая фаза работы
Благодаря подвижному закреплению отдельных частей сиденья друг относительно друга становится возможным движение внутренних поверхностей сиденья, как бы движение внутри сиденья. Оно начинается с поверхности сиденья, которое двигается назад к спинке кресла. Одновременно опора для поясницы продвигается вперед и вверх. Это положительно влияет на выпрямление таза ребенка и дает ему точную опору для поясницы.
Выпрямление таза поддерживается благодаря основным подушкам для удержания положения, которые остаются включенными во время обеих фаз работы.
Таз ребенка симметрично выпрямлен благодаря применению системы C.A.P.A.S.S. и воздействию спереди скобы для таза, при этом часть для туловища и плечевая часть удерживают верхнюю половину тела в симметричном положении. Фиксаторы, расположенные по бокам, не допускают принятия ребенком асимметричного положения. Выпрямление поддерживается в области плеч и затылка реклинационным фиксатором. Все это вместе дает ребенку возможность максимально хорошо контролировать положение головы.
Вторая фаза работы
Когда достигнуто выпрямление в области таза и всей верхней части тела, начинается вторая фаза работы системы. Во время нее осуществляются ротационные движения тела ребенка.
Ротация, прежде всего, начинается с плечевого пояса. Между спинкой сиденья и подвижной плечевой частью слева и справа располагаются воздушные подушечки. Благодаря фиксации плечевой части посередине спинки инвалидной коляски надутая подушка может теперь выдвинуть вперед правую сторону.
Правая сторона плечевого пояса выдвинута вперед. В выпрямленном чашеобразном сиденье одновременно поднята левая тазовая часть.
На фотографиях видно, что правая часть плечевого пояса мальчика повернута вперед. Оба реклинационных фиксатора зафиксированы прямо на плечевой части чашеобразного сиденья и помогают ребенку симметрично выпрямляться и совершать ротационные движения.
Коленные и голеностопные суставы согнуты под углом 90°. Дополнительно положение стоп зафиксировано.
Положение ног и ступней – важная предпосылка для достижения срединного положения таза.

Система должна:
– сделать возможным перенос веса тела так, чтобы разгрузить седалищные бугры;
– противодействовать изменениям, вызванным сколиозом;
– привести весь позвоночник в выпрямленное положение;
– помочь ребенку добиться прогресса в самостоятельном удерживании головы в выпрямленном положении.
Выпрямлению туловища способствуют:
1. Основные поддерживающие подушки.
Основные подушки под ягодицами и областью поясницы создают предварительное напряжение. Кроме того, они постоянно обеспечивают стабильное давление, т.е. они все время заполнены воздухом. Их функция – контроль за позой ребенка. Поэтому они остаются включенными даже тогда, когда остальные компоненты системы бездействуют. Эти подушки, стабилизируя положение таза и поясницы, не мешают при этом совершать небольшие движения и незначительно перемещать проекцию центра тяжести по поверхности опоры.
2. Подушки направленного действия.
Если ребенка нужно из данного положения перевести в более вертикальную позу, то начинают работать подушки направленного действия. В этом случае оптимально применение чашеобразного сиденья Ergoline со встроенными в определенных местах воздушными подушками.
Первая фаза работы
Под фиксатор для туловища, охватывающий правую половину грудной клетки, подложены надувные подушки. С началом работы они последовательно надуваются, причем приток воздуха происходит в направлении снизу вверх, что активирует движение правой половины грудной клетки вверх. Выпрямление всего тела поддерживается подушками направленного действия под левой ягодицей ребенка и позади поясничных позвонков. Для поддержания достигнутого выпрямления надуваются еще две дополнительные подушки. Две подушки с левой стороны туловища (под реберной дугой) и у боковой стенки сиденья справа (в области таза) надавливают по направлению к средней линии туловища и не допускают смягчения корректирующего давления других фиксаторов.
В конце первой фазы давление в подушках, обеспечивающее выпрямление туловища, несколько ослабевает.
Вторая фаза работы
После того как давление подушек первой фазы ослабло, начинается вторая рабочая фаза.
Основные подушки под ягодицами и в области поясницы постоянно остаются наполненными воздухом. Во второй фазе три надувные подушки (на левом плече и по обеим сторонам таза) «работают» одновременно.
Подушки на левой стороне тела работают на выпрямление, т. е. воздух закачивается в них в направлении снизу вверх. Одновременно надувается третья подушка, вмонтированная в спинку сиденья на высоте правой половины таза. Она направляет таз вперед и вниз (это определяется ее каплевидной формой и местом прикрепления к сиденью). Благодаря одновременной работе обеих подушек в области таза положение мальчика становится симметричным.
Изменения, появившиеся уже через несколько месяцев
1) Мальчик стал внимательнее и бодрее.
2) Во время работы системы ребенок самостоятельно выпрямляет голову. Его глаза «блуждают» и изучают, что происходит вокруг.
3) Во время работы он способен реагировать мимически.
4) Даже когда система не работает и мальчик не активируется специально, он может самостоятельно поднимать голову на короткое время, а затем снова ее опускает.
5) Его кровообращение и кровоснабжение кожи заметно улучшились, температура рук стала приемлемой, и уже некоторое время мать достает утром ребенка из кроватки с теплыми ступнями.
7) Его дыхание стало упорядоченным и глубоким (диафрагмальное дыхание). Во время работы системы мальчик способен сглатывать слюну, которая продолжает течь непрерывно. Это продолжается в течение короткого времени после отключения системы.
9) Благодаря перемещению веса тела на таз окраска мест надавливания на седалищные бугры стала заметно бледнее (несмотря на то, что он сейчас сидит в сиденье Ergoline больше, чем раньше).
10) Распространяющуюся на большую площадь «побуждающую к движению» коррекцию позвоночника мальчик переносит без каких-либо проблем. Между тем нам приходится устанавливать стендер на два с половиной сантиметра выше, так как ребенок теперь лучше выпрямляется.
11) Работа надувных подушек не мешает ребенку в чашеобразном сиденье; напротив, он нашел способы показывать окружающим, что хочет снова почувствовать воздействие подушек....
ПРИМЕР № 2. Ребенок на рис.68 страдает тяжелыми множественными нарушениями с тетрапарезом. Он подвержен воздействию патологических реакций и двигается согласно стереотипам.

Сильнее всего выражено симметричное выпрямление туловища и конечностей. Головки бедер еще находятся в вертлужной впадине, но ребенок не может полностью выпрямить таз. При попытке согнуть ему бедро таз смещается и поворачивается назад.
Терапевтические цели приобретения системы C.A.P.A.S.S.
– выпрямление таза;
– выпрямление верхней части туловища;
– ротация между плечевым поясом и тазом;
Мальчику приобрели сиденье Ergoline со встроенными надувными подушками. Сиденье было укреплено на раме инвалидной коляски.
Таз ребенка удерживается в симметричном положении при помощи скобы для таза.

Родители девочки обратились к нам с просьбой подобрать вспомогательное приспособление, которое поможет ребенку держать таз в симметрично выпрямленном положении.
По состоянию ребенка задача симметрично выпрямить таз казалась нерешаемой: требовалось сильное давление, а девочка могла переносить его, только будучи абсолютно спокойной. Если же она хотела что-либо рассказать, повернуть голову и т.д., то это снова вызывало повторяющиеся ротационные движения таза.
Девочка страдает гиперкинезами. Больше всего ей нравилось лежать на спине и играть ногами, и делала она это очень умело. При этом все ее тело было асимметрично перекручено, и руки не могли быть вовлечены в игру. При активности ног усиливалось слюнотечение, рот был широко открыт, речь становилась непонятной. В этом случае решено было использовать чашеобразное сиденье Ortholine с выполненной из пеноматериала литой поверхностью для сидения.
Область таза и позвоночник должны быть покрыты мягким пеноматериалом.
Делается слепок из пеноматериала. Через несколько минут он затвердевает, и девочка может быть посажена на него для первой пробы.
Таз в сиденье выпрямлен симметрично. Девочка может сохранять позу. При оптимальном размещении таза и спины в области таза ребенок не сползает, по крайней мере, не делает этого немедленно, несмотря на то, что в левой ноге снова проявляются тенденции к внутренней ротации и разгибанию.
Позвоночник выпрямлен, наклон в сторону отсутствует.
Туловище хорошо поддерживается с обеих сторон, за исключением маленького угла на левой половине тела, который должен быть заполнен до первой примерки.
Хорошо заметно углубление для головы.
Руки могут быть вытянуты вперед в состоянии отведения. Слишком сильно выступающие вперед части между туловищем и рукой необходимо вырезать во время первой примерки. Для точного определения глубины выреза необходима правильная установка опоры для головы и дополнительное пристегивание ремнями (рис.65.2).
Первая примерка
Нагрудно-плечевой фиксатор располагается неправильно. Тяга направлена недостаточно высоко через оба плеча, прорези в сиденье должны располагаться немного дальше и выше.
Без пластикового мешка можно точно определить, что следует изменить в боковых ограничителях для туловища. Туловище по бокам плотно прижимается к ограничителям. Но с внешнего края сиденья пены слишком много. Ее стоит несколько сточить в мастерской, чтобы девочка могла придвинуть руки ближе к туловищу и лучше двигать ими. Угол слева в области талии заполняется, также как и маленький уголок с правой стороны.
Мы видим, что таз симметрично выпрямлен. Нагрудно-плечевой фиксатор стабилизирует симметричное положение таза также при игре и разговоре. Прорези для направления тяги фиксатора сейчас находятся как раз на нужной высоте, ремни тянут плечи девочки назад и вверх, т. е. выпрямляют. Туловище удерживается боковыми ограничителями, что способствует удержанию головы в спокойном выпрямленном положении. Голова еще немного сползает в сторону, когда девочка, например, хочет говорить (а она хочет и может это делать). Сиденье может быть покрыто материалом, подобранным совместно с родителями и ребенком. Но сначала должны быть сужены оба верхних угла.
Девочка часто и охотно сидит в своем сиденье. В детском саду для сидения у нее нормальная опора, но дома и на улице она хочет самостоятельно двигаться.
Отчетливо видно, с каким трудом ей удается сохранять симметричное положение при управлении джойстиком коляски.
При увеличении активности (например, самостоятельном передвижении в механической коляске) асимметрия непременно усилится, поэтому самостоятельное продвижение коляски для нее невозможно. Так как на примерках девочка могла действовать правой и левой рукой с неодинаковой силой, мы вмонтировали прибор управления коляской в прорезь на столике коляски. Так родители могут в соответствии с возможностями ребенка переставлять его вправо или влево.

Только моделирования пеноматериала в области плеч, т.е. придания ему правильной формы, недостаточно для того, чтобы мальчик мог выпрямиться, опереться плечами на спинку.
С помощью натяжения нагрудно-плечевого фиксатора плечи могут быть лучше выровнены. Несмотря на это, необходимо улучшить покрой нагрудно-плечевого фиксатора и изменить положение прорезей для ремней и направление натяжения.