Церебральный паралич

Данный вид тренажерного устрой ства особенно важен для реабили тации функций опорно-двигатель ного аппарата детей.
Ритмичное чередование сокращения и расслабления мыпп: нижних конечностей при работ< на данном виде тренажерного устройства позволяет стимулировать двигательные функции, нормализовать мышечный тонус. сформировать схему поочередного движения ног, активизировать подвижность голеностопного и коленного суставов. Выполнение целостного кругового движения каждой ногой способствует формированию чувства опоры у детей, для которых такого рода движения ранее были затруднены.
Езда на велосипеде помогает формировать правильное положение головы и туловища и развивает чувство равновесия. Удержание руля способствует сохранению среднесогнутого положения рук, вырабатывает правильный захват кистью и улучшает опорную функцию рук.
На педаль велосипеда следует прикрепить ремни, позволяющие фиксировать ногу в ботинке. Возможен вариант жесткого крепления ботинка к педали. При принудительном катании малый ве лосипед устанавливается на трет ти всеми колесами, велосипеды средних размеров — только передним. Третбан включается на задашные скорость и время в зависимости от тренировочной задачи.

Некоторые имеющиеся в продаже детские автомобильные кресла можно, не внося никаких изменений, использовать для детей с нарушениями. Любое самостоятельное изменение сиденья, сколь бы полезным для ребенка оно ни было, запрещено законом; в этом случае аннулируется сертификат безопасности изделия, что приносит большие убытки при страховании.
Принципиальные размышления по поводу приобретения автомобильного кресла
Кроме всего прочего, по закону каждый ребенок в машине должен находиться в специальном детском сиденье и быть пристегнут ремнями безопасности. Для родителей это означает, что финансирование такого приобретения должно проходить с их значительным участием[31]. Это, однако, относится только к приобретению кресла, но не к внесению необходимых терапевтических изменений. Принципиально родителям рекомендуют покупать специально изготовленное автомобильное кресло. Есть множество моделей чашеобразных кресел, которые предусматривают оснащение специальными адаптерами, дающими возможность использовать их в качестве сиденья для автомобиля. Но при ежедневном использовании это большого смысла не имеет....
ПРИМЕР. Если мать, например, была с ребенком в супермаркете, то после того, как покупки будут сделаны, ей придется вытащить ребенка из чашеобразного кресла и уложить его куда-нибудь для того, чтобы установить сиденье в машину, и только после этого пристегивать ребенка уже в автомобиле. Другая и, с терапевтической точки зрения, важнейшая причина – это то, что система крепления фиксаторов корректирующих приспособлений всегда находится на обратной стороне спинки сиденья (см. с. 174). Если чашеобразное кресло используется в качестве автомобильного сиденья, то правильное положение ремней для фиксации корригирующих приспособлений становится уже невозможным. Предписанный ремень, обеспечивающий фиксацию в трех точках, который проходит поверх всего сиденья, только удерживает само сиденье в зафиксированном положении, но никак не корректирует позу ребенка с двигательными нарушениями[32].

В специальном автомобильном кресле вспомогательные приспособления для фиксации обычно изготавливают с натяжением вперед.

Критерии подбора специального автомобильного кресла
Собираясь приобретать кресло для автомобиля, задумайтесь над следующими вопросами:
1) Остается ли кресло постоянно в одном и том же автомобиле?
2) Можно ли будет его прикрепить к фиксированному элементу сиденья или корпусу автомобиля?
3) Должно ли кресло быть легким и простым в эксплуатации, чтобы родители могли в случае необходимости переставлять его из одной машины в другую?
4) Устанавливается и вынимается ли кресло ежедневно из автобуса, который доставляет детей в детский сад?
5) Перевозят ли родители в машине еще и других детей и существует ли проблема их транспортировки?
Все перечисленное вместе с особенностями двигательных нарушений ребенка определяет детали подбора и приобретения автомобильного кресла.
Автомобильное сиденье Kiddy
Поверхность сиденья имеет небольшое углубление, что облегчает ребенку сидение в течение долгого времени. Можно также значительно улучшить угол наклона сиденья, применив клин для позиционирования, приклеивающийся к поверхности сиденья.
Брючки для сидения предотвращают сползание ребенка. Они приклеиваются вокруг всего сиденья. Прикрепленные таким образом, они не считаются изменением модели сиденья.
Если ребенок не может сидеть выпрямившись, вклеивается клин между сиденьем автомобиля и детским креслом так, что ребенок сидит в положении полулежа.
Ремень безопасности удерживает кресло, и ребенок может опираться на столик перед собой (например, играть на нем). Можно укрепить столик с помощью ленты-липучки, чтобы ребенок не срывал его.
Автомобильное кресло Romer King
1) Крепление ремнями настраивается индивидуально для каждого ребенка и в зависимости от количества надетой на него одежды.
2) С помощью ручки, находящейся между ногами ребенка, можно сильнее отклонить кресло назад.
3) Самое большое преимущество – возможность использовать чехол для сиденья. При необходимости могут быть прикреплены боковые фиксаторы для таза и туловища. Они прикрепляются между внешней стороной сиденья и телом ребенка. Затем они сверху накрываются чехлом, входящим в комплект кресла.
4) При необходимости устанавливается подголовник и боковые ограничители для головы, при этом не возникает вопрос о снятии сертификата безопасности.
Девочке, изображенной на фотографии, сиденье было слишком глубоко. Для регулирования в соответствии с длиной бедра мы установили регулятор глубины сиденья. После примерки он был оснащен застежкой на «липучке» и прикреплен к поверхности сиденья. Сверху регулятор покрывается чехлом для сиденья. Клин для позиционирования оснащен шлицей, через которую родители потом смогут пропустить ремень.
Стопы можно поставить на подставку для ног. Высота и угол наклона подставки настраиваются с помощью находящихся сбоку подвесных механизмов для регулировки.

Автомобильное кресло Lars для детей с нарушениями
Когда дети подрастают, родителям становится труднее усадить ребенка в согнутом положении в машину через низкие дверцы автомобиля, а затем еще и перенести его через боковые стенки детского кресла. Положение тела самих родителей при этом никак нельзя назвать физиологическим.
Кресло специально предназначено для детей с нарушениями, оно прикрепляется к горизонтальной поверхности автомобильного сиденья и легко поворачивается на 90°, т.е. его можно развернуть перпендикулярно двери (как одной, так и другой).
Мальчика можно сразу усадить в кресло – матери не нужно переносить ребенка через высокие боковые стенки кресла. Туловище ребенка удерживается фиксаторами, которые застегиваются спереди вместе с ремнями кресла.
Затем кресло с ребенком поворачивается по ходу движения автомобиля, после чего сверху пристегивается ремень, обеспечивающий фиксацию в трех точках.
Это кресло для автомобиля из-за наличия механизма вращения должно быть прикреплено к днищу автомобиля. Поэтому быстрый перенос его из одного автомобиля в другой невозможен. Кресло может быть зафиксировано как у переднего, так и у заднего сиденья автомобиля. Во всех типах автомобилей механизм вращения позволяет поворачивать кресло вместе с сидящим в нем ребенком.
Автомобильное кресло Loyds
Это автомобильное кресло, учитывающее нарушения ребенка, очень легкое (как кресло Kiddy). Такое кресло можно легко переносить из одного автомобиля в другой. Автомобильное кресло собирается из отдельных частей, которые могут довольно долго «расти вместе с ребенком». Подогнать кресло по размеру ребенка могут и сами родители, подкрутив механизм, который находится позади задней планки кресла. При необходимости могут быть установлены отдельные модули специальной формы – это необходимо детям, которым для удержания головы в вертикальном положении требуется точное направление фиксации туловища.
Возможность небольшой регулировки кресла для автомобиля. В этот момент слишком большая глубина сиденья выравнивается с помощью механизма регулировки так, чтобы ребенку не приходилось сидеть с вытянутыми ногами.
В принципе, во всех креслах ребенок должен быть пристегнут с учетом индивидуальных особенностей, а сверху пристегивается ремень, обеспечивающий фиксацию самого кресла в трех точках. Пристегивание в кресле задумано как корригирующее вспомогательное приспособление, а не как аналог ремня безопасности.

Некоторые имеющиеся в продаже детские автомобильные кресла можно, не внося никаких изменений, использовать для детей с нарушениями. Любое самостоятельное изменение сиденья, сколь бы полезным для ребенка оно ни было, запрещено законом; в этом случае аннулируется сертификат безопасности изделия, что приносит большие убытки при страховании.
Принципиальные размышления по поводу приобретения автомобильного кресла
Кроме всего прочего, по закону каждый ребенок в машине должен находиться в специальном детском сиденье и быть пристегнут ремнями безопасности. Для родителей это означает, что финансирование такого приобретения должно проходить с их значительным участием[31]. Это, однако, относится только к приобретению кресла, но не к внесению необходимых терапевтических изменений. Принципиально родителям рекомендуют покупать специально изготовленное автомобильное кресло. Есть множество моделей чашеобразных кресел, которые предусматривают оснащение специальными адаптерами, дающими возможность использовать их в качестве сиденья для автомобиля. Но при ежедневном использовании это большого смысла не имеет....
ПРИМЕР. Если мать, например, была с ребенком в супермаркете, то после того, как покупки будут сделаны, ей придется вытащить ребенка из чашеобразного кресла и уложить его куда-нибудь для того, чтобы установить сиденье в машину, и только после этого пристегивать ребенка уже в автомобиле. Другая и, с терапевтической точки зрения, важнейшая причина – это то, что система крепления фиксаторов корректирующих приспособлений всегда находится на обратной стороне спинки сиденья (см. с. 174). Если чашеобразное кресло используется в качестве автомобильного сиденья, то правильное положение ремней для фиксации корригирующих приспособлений становится уже невозможным. Предписанный ремень, обеспечивающий фиксацию в трех точках, который проходит поверх всего сиденья, только удерживает само сиденье в зафиксированном положении, но никак не корректирует позу ребенка с двигательными нарушениями[32].

В специальном автомобильном кресле вспомогательные приспособления для фиксации обычно изготавливают с натяжением вперед.

Критерии подбора специального автомобильного кресла
Собираясь приобретать кресло для автомобиля, задумайтесь над следующими вопросами:
1) Остается ли кресло постоянно в одном и том же автомобиле?
2) Можно ли будет его прикрепить к фиксированному элементу сиденья или корпусу автомобиля?
3) Должно ли кресло быть легким и простым в эксплуатации, чтобы родители могли в случае необходимости переставлять его из одной машины в другую?
4) Устанавливается и вынимается ли кресло ежедневно из автобуса, который доставляет детей в детский сад?
5) Перевозят ли родители в машине еще и других детей и существует ли проблема их транспортировки?
Все перечисленное вместе с особенностями двигательных нарушений ребенка определяет детали подбора и приобретения автомобильного кресла.
Автомобильное сиденье Kiddy
Поверхность сиденья имеет небольшое углубление, что облегчает ребенку сидение в течение долгого времени. Можно также значительно улучшить угол наклона сиденья, применив клин для позиционирования, приклеивающийся к поверхности сиденья.
Брючки для сидения предотвращают сползание ребенка. Они приклеиваются вокруг всего сиденья. Прикрепленные таким образом, они не считаются изменением модели сиденья.
Если ребенок не может сидеть выпрямившись, вклеивается клин между сиденьем автомобиля и детским креслом так, что ребенок сидит в положении полулежа.
Ремень безопасности удерживает кресло, и ребенок может опираться на столик перед собой (например, играть на нем). Можно укрепить столик с помощью ленты-липучки, чтобы ребенок не срывал его.
Автомобильное кресло Romer King
1) Крепление ремнями настраивается индивидуально для каждого ребенка и в зависимости от количества надетой на него одежды.
2) С помощью ручки, находящейся между ногами ребенка, можно сильнее отклонить кресло назад.
3) Самое большое преимущество – возможность использовать чехол для сиденья. При необходимости могут быть прикреплены боковые фиксаторы для таза и туловища. Они прикрепляются между внешней стороной сиденья и телом ребенка. Затем они сверху накрываются чехлом, входящим в комплект кресла.
4) При необходимости устанавливается подголовник и боковые ограничители для головы, при этом не возникает вопрос о снятии сертификата безопасности.
Девочке, изображенной на фотографии, сиденье было слишком глубоко. Для регулирования в соответствии с длиной бедра мы установили регулятор глубины сиденья. После примерки он был оснащен застежкой на «липучке» и прикреплен к поверхности сиденья. Сверху регулятор покрывается чехлом для сиденья. Клин для позиционирования оснащен шлицей, через которую родители потом смогут пропустить ремень.
Стопы можно поставить на подставку для ног. Высота и угол наклона подставки настраиваются с помощью находящихся сбоку подвесных механизмов для регулировки.

Автомобильное кресло Lars для детей с нарушениями
Когда дети подрастают, родителям становится труднее усадить ребенка в согнутом положении в машину через низкие дверцы автомобиля, а затем еще и перенести его через боковые стенки детского кресла. Положение тела самих родителей при этом никак нельзя назвать физиологическим.
Кресло специально предназначено для детей с нарушениями, оно прикрепляется к горизонтальной поверхности автомобильного сиденья и легко поворачивается на 90°, т.е. его можно развернуть перпендикулярно двери (как одной, так и другой).
Мальчика можно сразу усадить в кресло – матери не нужно переносить ребенка через высокие боковые стенки кресла. Туловище ребенка удерживается фиксаторами, которые застегиваются спереди вместе с ремнями кресла.
Затем кресло с ребенком поворачивается по ходу движения автомобиля, после чего сверху пристегивается ремень, обеспечивающий фиксацию в трех точках.
Это кресло для автомобиля из-за наличия механизма вращения должно быть прикреплено к днищу автомобиля. Поэтому быстрый перенос его из одного автомобиля в другой невозможен. Кресло может быть зафиксировано как у переднего, так и у заднего сиденья автомобиля. Во всех типах автомобилей механизм вращения позволяет поворачивать кресло вместе с сидящим в нем ребенком.
Автомобильное кресло Loyds
Это автомобильное кресло, учитывающее нарушения ребенка, очень легкое (как кресло Kiddy). Такое кресло можно легко переносить из одного автомобиля в другой. Автомобильное кресло собирается из отдельных частей, которые могут довольно долго «расти вместе с ребенком». Подогнать кресло по размеру ребенка могут и сами родители, подкрутив механизм, который находится позади задней планки кресла. При необходимости могут быть установлены отдельные модули специальной формы – это необходимо детям, которым для удержания головы в вертикальном положении требуется точное направление фиксации туловища.
Возможность небольшой регулировки кресла для автомобиля. В этот момент слишком большая глубина сиденья выравнивается с помощью механизма регулировки так, чтобы ребенку не приходилось сидеть с вытянутыми ногами.
В принципе, во всех креслах ребенок должен быть пристегнут с учетом индивидуальных особенностей, а сверху пристегивается ремень, обеспечивающий фиксацию самого кресла в трех точках. Пристегивание в кресле задумано как корригирующее вспомогательное приспособление, а не как аналог ремня безопасности.

Брючки для сидения
Брючки для сидения в этом случае помогают только от развития вывиха бедра. Они удерживают суставы в положении разгибания, хотя и в симметричном положении. Покрой в целом правильный, но они слишком коротки, – ткань должна была бы доходить до бедра. Относительно жесткий пояс может слишком сильно вреза?ться в паховый сгиб.
Нагрудно-плечевой фиксатор
Имеющийся у мальчика нагрудно-плечевой фиксатор не оказывает никакого терапевтического воздействия. Он не предотвращает сгибания позвоночника, не фиксирует таз в симметричном положении, не выпрямляет туловище мальчика, допускает выпадение ребенка из коляски и выворачивание рук и плеч и не дает возможность выпрямления плеч. Значительная ошибка – в том, что оба верхних конца фиксатора крепятся кнопками. Таким образом, становится невозможным корректирующее выпрямление плеч. Поэтому натяжение ремней не оказывает никакого воздействия на положение плеч. Но в принципе коляска позволяет индивидуально настроить положение спинки так, что можно достичь нужного направления натяжения ремней. Точное направление натяжения для выпрямления плеч определяется высотой шлицы по отношению к величине туловища ребенка, а не только возможными изменениями по высоте положения кнопок.
Фиксатор для туловища
Фиксатор расположен недостаточно близко к телу ребенка и не обеспечивает необходимой поддержки для туловища, поэтому мальчик сползает в сторону и «сжимается». Голова при этом падает из стороны в сторону. Здесь могли бы помочь боковые опоры для туловища с мягкой обивкой, изготовленные индивидуально, которые не только выполняют функцию опоры для туловища, но также являются направителями для рук, то есть обеспечивают правильное положение рук с отведением и наружной ротацией в плечевых суставах.
Подголовник
Из-за недостаточного выпрямления туловища ребенок не может опустить голову в углубление для головы.
Обивка подвижной опоры
Защита головы от повреждений при опоре была тщательно продумана. Но родители оттянули обивку книзу, чтобы рука, особенно правая, не сваливалась в зазор между опорой для головы и коляской. Будучи прикрепленной в этом месте, обивка также создает дополнительные трудности для родителей – как раз под ней располагается механизм для складывания коляски.
Подставка для ног
Положение подставки для ног не соответствует длине голени.

1) Ограничитель для таза и ног (боковой абдукционный ограничитель) и ограничитель для туловища не соприкасаются с телом мальчика, т.е. их форма не соответствует форме тела ребенка. Если таз и удается привести в правильное положение по отношению к спинке сиденья, то после этого ребенок не в состоянии согнуть ноги в коленях.
2) Невозможно регулировать глубину сиденья. Оно слишком глубоко, и ребенок не может сгибать ноги в коленных суставах, его ноги находятся под влиянием выпрямительных спазмов и расположены слишком близко друг к другу (приведение в тазобедренных суставах).
3) Отсутствует небольшой встроенный клин, обеспечивающий наклон сиденья вперед, который должен вызвать небольшое сгибание в тазобедренных суставах, и встроенный абдуктор, обеспечивающий отведение бедер. Таз зафиксирован асимметрично.
4) Отсутствует симметричная фиксация таза. Здесь могла бы помочь скоба для таза или правильно сшитый нагрудно-плечевой фиксатор. При асимметричном положении таза невозможно улучшить выпрямление позвоночника.
5) Ограничитель для туловища не подогнан под размеры ребенка и слишком широкое сиденье. В результате плечи ребенка находятся в асимметричном положении, ноги удерживаются с большим напряжением. Правую руку он тянет назад, она напряжена.
6) У ребенка отсутствует:
– симметричное выпрямление таза;
– симметричное выпрямление туловища;
– одновременное выпрямление плеч.
Этого можно достичь, применяя более подходящий нагрудно-плечевой фиксатор. Перечислим недостатки имеющегося фиксатора:
– он не изменяет асимметричную позу мальчика при сидении;
– он только защищает ребенка от выпадения из сиденья;
– покрой этого фиксатора абсолютно неудовлетворителен;
– ремни с застежками на концах, отходящие от центральной части фиксатора, слишком узки, поэтому их нельзя точно наложить на гребни подвздошных костей. Только двустороннее равномерное давление делает возможным симметричное положение таза;
– недостаточна для фиксации и тяга ремня. Правильное направление тяги наружу и книзу делает возможным выпрямление таза.
Действие, оказываемое на позвоночник
Из-за асимметричного положения таза симметричное выпрямление позвоночника невозможно, поэтому слишком короткий нагрудно-плечевой фиксатор соскакивает (он должен фиксироваться на тазовую кость и доходить до плеч, а с коротким фиксатором позвоночник ребенка не может выпрямиться).
Действие, оказываемое на плечевой пояс
Относительно жесткий ремень фиксатора практически врезается в шею, сползает на другую руку, что препятствует любому ее движению. Конец фиксатора не сидит на плече, и тяга ремня не соответствует требованиям. Если бы ребенок сидел прямо, то верхние направляющие прорези для ремня были бы слишком глубоко за спиной ребенка. Направление тяги идет назад и книзу и поэтому тянет левое плечо (руку) к сгибанию и внутренней ротации. Правое плечо (рука) при этом не испытывает никакой коррекции.
После обеспечения недостающими приспособлениями мальчик сидит с выпрямленным тазом симметрично (рис.60.2). Ноги находятся в срединном положении между внутренней и внешней ротацией. Бедро находится в состоянии легкого отведения.
Ограничитель для таза/ног
Положение ног (срединное положение и отведение) достигается благодаря встроенному в сиденье абдукционному клину.
Глубина сиденья настроена в соответствии с длиной бедра, поэтому ребенок может сгибать ноги. Настроить глубину сиденья позволили вырезы под бедрами и встроенная регуляция глубины сиденья.
Таз удерживается в симметричном положении нагрудно-плечевым фиксатором, так как ремни, покрытые мягкой обивкой, оказывают соответствующее давление на тазовые кости и благодаря тяге ремней книзу/наружу удерживают таз в симметричном положении.
Ограничитель для таза пришит параллельно краю сиденья и обеспечивает такое положение, при котором тазобедренный и коленный суставы находятся на одной оси.

Фиксация стоп
Ребенок опирается всей поверхностью стопы на подставку для ног. Этому мальчику фиксация стоп хорошо помогает – стопы теперь не соскальзывают при любом проявлении активности, например, во время игры руками. Раньше это происходило за счет частых выпрямительных спазмов.
Ограничитель для туловища
Ограничитель для туловища, вступающий в непосредственный контакт с телом ребенка, дает ему возможность симметрично выпрямлять туловище в сиденье.
В области плечевого сустава/плеча ограничитель для туловища выкроен с углублениями, чтобы ребенок мог смещать плечи вперед (в положение протракции). Одновременно с этим такие углубления оставляют место плечам для принятия правильного положения при полном выпрямлении туловища в сиденье.
Нагрудно-плечевой фиксатор
Он проходит по надплечьям в правильном направлении вверх и наружу при одновременной тяге книзу и наружу и провоцирует выпрямление всего туловища.
Контроль за положением головы
Чтобы голова не откидывалась назад, подголовник выдвигается немного вперед, помогая ребенку удерживать голову с выпрямленной шеей....
ПРИМЕР № 2 Девочка (рис.61.1–61.5) играет во всех позах, выпрямляясь так высоко, как ей позволяет правосторонний сколиоз (деформация позвоночника обращена вогнутой стороной влево). Левое бедро сильнее согнуто и сильнее ротировано вовнутрь. Тело ее при игре несимметрично.
У девочки тоже есть сделанное по индивидуальному заказу чашеобразное сиденье. Глубина сиденья подогнана под длину бедра ребенка с помощью регулятора глубины сиденья. Выпадению из сиденья должны препятствовать имеющиеся брючки для сидения.
Глубина кресла отрегулирована так, что колени поднимаются еще выше. Подставка для ног, даже будучи поднята на максимальную высоту, до ног не достает. Чтобы как-то исправить ситуацию, мать сама сшила «выравнивающую подушечку».
Недостатки приспособления
Искривление позвоночника (сколиоз) не может быть скоррегировано таким явно недостаточным ограничителем для туловища; так же слабо он помогает и выпрямлению головы.
Левая нога находится в состоянии внутренней ротации, и ее соскальзыванию нельзя помешать. Обе руки еще сильнее тянут девочку в неправильное положение, обусловленное гипотонией. Симметричное выпрямление головы из такой позы – очень большая работа для ребенка. Если бы по бокам сиденья были выступы, голова ребенка не свешивалась бы так в сторону (рис.61.4).
К спинке сиденья прилегают только голова и таз. Ребенок должен сначала выпрямиться из этого сложного положения, чтобы прислониться к спинке всей поверхностью спины и, выпрямившись, сохранять симметричное положение.
После обеспечения недостающими вспомогательными приспособлениями
Теперь девочка сидит с выпрямленной спиной, ее позвоночник также в прямом положении. Таз зафиксирован в симметричном положении и выпрямлен с помощью скобы для таза.
Позвоночник поддерживается благодаря изменению формы ограничителей для туловища, которое выполнено с учетом формы и размеров тела девочки. Благодаря использованию фиксатора для грудины (давление на грудную клетку) шейный отдел позвоночника и область плечевого пояса симметрично выпрямляются.
Через несколько месяцев использования точка приложения давления сдвинулась и перестала точно приходиться на грудную клетку; заметна легкая тенденция к смещению головы влево.
ПРИМЕР № 3 Мальчику на рис.62.1 в момент съемки сиденье подходит по размеру, но мы не можем использовать необходимые для него вспомогательные приспособления, так как из-за недостаточной фиксации ремнями ребенок не может симметрично выпрямить таз и позвоночник. Поэтому ему трудно выпрямиться и контролировать положение головы. Подголовник только подхватывает запрокинутую назад голову. Положение головы приводит к усилению патологических реакций.

Даже применяя имеющиеся в наличии ремни, можно уйти от этого положения, сопровождающегося перенапряжением.
Обратите внимание на видимое изменение положения головы и глаз. До этого мальчик был занят только поддержанием позы, а теперь, когда опора для головы улучшилась, он может удерживать голову в срединном положении. Асимметричное положение заметно ингибируется, и мальчик доволен таким улучшенным положением головы.
Недостатки приспособления
Брючки для сидения не могут симметрично выпрямить таз, т.к. необходимая коррекция приходится не точно на тазовую кость. Кроме того, ремни брючек лишь частично притягивают ноги в положение отведения, никак не влияя на наружную ротацию. Тяга в этом случае идет наружу и вверх, а должна бы направляться наружу и вниз; такая тяга в большей степени допускает приведение и внутреннюю ротацию ног.
Нагрудно-плечевой фиксатор мал. Когда верхний ремень относительно правильно идет через плечо и средняя часть фиксатора надавливает на грудную клетку (что очень важно для контроля за положением головы), то его длины не хватает для правильной фиксации таза. Обе нижние застежки пришиты прямо к краю фиксатора, что, несмотря на внешне правильное закрепление[29], вызывает болезненное надавливание на тазовую кость. В общем, необходимо другое сиденье.

Некоторые дети с церебральным параличом никогда не освоят самостоятельно положение стоя или же освоят эту позу намного позже, чем другие дети. Почему же мы стремимся заранее обеспечить таких детей вспомогательными приспособлениями? Цель физической терапии у детей с церебральными параличами – помощь в освоении ребенком физиологических движений. Патологические движения и позы не должны преобладать, чтобы дальнейшее двигательное развитие было возможно без патологических элементов движений или хотя бы не только с ними....
ПРИМЕР. Мальчик с фиксированной эквиноварусной деформацией стоп испытывает в положении стоя больше трудностей, чем ребенок, который опирается на всю стопу.

Для достижения нашей цели мы еще в раннем возрасте начинаем применять вспомогательные приспособления для поддержания правильного положения нижних конечностей. Это могут быть наклонная доска или стендер.
Преимущества вертикализатора (стендера)
Вертикализатор облегчает контроль за положением головы, так как при ограничении патологических двигательных образцов становится возможным выпрямление тела по вертикали и облегчаются изолированные движения головой.
Опасности использования наклонной доски
Изменения тонуса и наличие генерализованных движений часто мешают изолированным движениям головы; с другой стороны, движения головы вызывают возникновение патологических движений и поз. Например, если ребенок с тяжелой формой церебрального паралича поднимает голову из положения лежа на животе, то движение головой вызывает переразгибание туловища (разгибательный спазм). Чрезмерное разгибание может затронуть и руки, но особенно оно выражено в ногах, вызывая усиление приведения и внутренней ротации в тазобедренных суставах.
Если мы положим ребенка на наклонную доску, зафиксировав его туловище и конечности, то при попытке выпрямления на голову придется большая нагрузка, так как при поднимании головы приходится преодолевать силу тяжести. По нашему опыту, увеличение нагрузки при выпрямлении головы учащает возникновение патологических и асимметричных двигательных реакций. А в этом – угроза развития сколиоза.
Изготовление
Есть множество моделей вертикализаторов, поэтому посоветуйтесь со специалистом по техническим средствам реабилитации по поводу того, какая модель больше подходит в конкретном случае. Выбирая, обратите внимание на то, дает ли расссматриваемая модель возможность поддерживать суставы в правильном положении и получает ли туловище симметричную поддержку и опору. Нужно использовать и вспомогательные приспособления, достаточно жесткие и не меняющие форму под действием веса тела ребенка. Например, стендер хорошо дополняется прикрепляемым к нему столиком.
Требования к вертикализатору
1) При использовании вертикализатора ситуация для ребенка значительно изменяется, поэтому необходимо предусмотреть возможность дополнительной коррекции для выпрямления в тазобедренных суставах.
2) При асимметричном положении таза используйте стендер со специальным дополнительным ремнем или жестким фиксатором таза.
3) Должна быть возможность скорригировать различную длину ног ребенка.
4) Должна быть возможность изменять степени отведения в тазобедренных суставах. Фиксатор коленей должен устанавливаться в зависимости от желаемого разведения нижних конечностей.
5) Степень выпрямления ног в коленных суставах нужно подбирать таким образом, чтобы не возникало чрезмерного давления на коленную чашечку.
6) Вертикализатор должен иметь фиксатор стоп или направляющие для них, обеспечивающие их правильное положение. При этом помните, что в стендере часто бывает необходимо обувать ребенку ортопедическую обувь. В этом случае чашечки фиксаторов стоп должны быть более широкими, иногда даже шире тех, что предлагаются в стандартной комплектации.
У детей с недостаточным контролем за положением тела к этому следует добавить:
– устройство, позволяющее разгибать позвоночник (фиксатор для туловища);
– крепления для рук и приспособления для фиксации рук на столике;
– ограничитель для головы для предотвращения чрезмерного разгибания в шейном отделе позвоночника.
После того как ребенок немного постоит в вертикализаторе, положение таза и суставов нижних конечностей должно быть вновь скорректировано; если с самого начала поместить ребенка в положение «максимальной коррекции», то это может привести к чрезмерному напряжению и повышению мышечного тонуса. Когда через некоторое время мышечное напряжение понизится, станет возможной последующая коррекция. Это ни в коем случае не должно приводить к болезненному чрезмерному растяжению мышц.
Если мы используем стендер для профилактики возникновения контрактур, то ребенку нужно будет стоять ежедневно и подолгу. В этом случае стендер должен отвечать дополнительным требованиям:
– он должен быть портативным (даже вместе со стоящим в нем ребенком);
– он обязательно должен оснащаться столом, варьируемым по высоте и углу наклона и имеющим ограничительный бортик (чтобы с него не падали игрушки).
– в случае эпилепсии нужно обдумать возможность дополнительной мягкой обивки жестких элементов стендера.
Функции и действие
1) При использовании вертикализатора можно избежать возникновения контрактур.

2) Стендер помогает ребенку со значительными двигательными нарушениями видеть большую часть окружающего пространства, способствует улучшению функционирования рук: ребенок получает возможность лучше хватать, опираться на руки и т.д.
3) Физиологическое положение в тазобедренных суставах способствует формированию крыши вертлужной впадины. Для образования крыши вертлужной впадины тазобедренного сустава необходимо, чтобы ребенок как можно раньше начал ощущать вес своего тела в физиологическом положении и испытывать соответствующую нагрузку на ноги. Это относится и к детям с тяжелыми множественными нарушениями. Рекомендуется относительно рано ставить таких детей в вертикализатор, чтобы постепенно приучать их к непривычному положению. Поэтому возможно при первом использовании установить стендер в более горизонтальное положение, чем это будет делаться в дальнейшем.
4) Ко всему прочему активная позиция стоя оказывает позитивное воздействие на кровообращение.
Целевые группы
1) Дети, которые преимущественно ползают или сидят в «W»-позе и имеют склонность к формированию сгибательных контрактур в тазобедренных и коленных суставах. Противодействие их формированию нужно начинать как можно раньше.
2) Если дети самостоятельно тянутся вверх, стремясь занять вертикальное положение, но могут стоять, только принимая патологические позы и совершая патологические движения, среди прочего им рекомендуется использовать вертикализатор.
3) Детям с дисплазией тазобедренного сустава следует как можно раньше начать использовать стендер. Детей после операции на тазобедренном суставе часто сразу снова ставят в вертикализатор для сохранения результатов операции.
4) Детям, которые из-за когнитивных нарушений не стремятся перейти в вертикальную позу (хотя бы из любопытства), стендер дает новую позу и новые возможности получения опыта.

Мягкое углубление и закругленные края такого модуля позволяют голове под действием силы тяжести лежать посередине его, но при этом не мешают ребенку поворачивать голову в сторону. Если сгибание в шейном отделе позвоночника все еще недостаточное, то под этот модуль можно подложить треугольный клин. При ярко выраженном предпочтительном положении головы ребенок чаще всего лежит с наклоном в сторону; в этом случае в качестве вспомогательного приспособления можно использовать маленькую подушечку асимметричной формы. Оба боковых клина крепятся на «липучку», поэтому их положение можно изменять.
Такое правильное положение головы в позе «лежа на боку» позволяет ребенку полностью выпрямить позвоночник (включая шейный отдел) при одновременном физиологическом положении плеч и рук. Это приводит к уменьшению нагрузки, которая приходится на руку, лежащую снизу.
Девочка не в состоянии самостоятельно приподнимать голову и поворачивать ее в сторону. Она также не может самостоятельно выпрямить плечи настолько, чтобы вытянуть руки вперед.
Конструкция позволяет скорригировать положение плеч и достичь положения лежа на животе с практически полным выпрямлением тела, но эта поза еще недостаточно удобна для девочки, и она не может расслабиться. Мы видим чрезмерное напряжение грудных мышц и напряжение мышц шеи.
При использовании конструкции руки свисают вниз в слегка согнутом положении. Голова более расслаблена и лежит на поверхности клина.
Все приведенные выше примеры подтверждают важность подвижной фиксации отдельных частей клина, соединенных «липучками»....
ПРИМЕР. И клин под чашеобразным модулем, и клин для создания положения предплечий в позе «лежа на животе» тут же разъединились бы, если их не соединить «липучкой» с основным клином. С другой стороны, вариативность фиксации отдельных частей позволяет постоянно вносить изменения, что дает возможность более разнообразного использования этого приспособления. И несмотря на возможность перестановки частей, они скрепляются так, что «липучка» никогда не будет «цепляться» за одежду.

Изготовление
Ортопедическую подушку Corpomed®можно купить в специальном магазине медицинских товаров. Она имеет форму подковы и наполнена маленькими шариками из пенополистирола.
Функции и принцип действия
Подушка Corpomed®– вспомогательное приспособление для создания положения тела универсального применения. С ее помощью можно поддерживать позу лежа на животе, на спине, на боку и положение сидя.
Такая подушка позволяет:
– поддерживать симметричное положение всего тела;
– сгибать плечевой пояс и ноги в тазобедренных суставах;
– отвести ноги в тазобедренных суставах.
Это помогает:
– в формировании правильной позы во время питья;
– в развитии игры руками.
Целевые группы
Ортопедическая подушка Corpomed®подходит практически всем детям, которым необходимо помогать поддерживать правильное положение тела.
1) Детям с постоянным двигательным беспокойством подушка Corpomed®помогает достичь большей стабильности.
2) Ребенок с выпрямительными спазмами (переразгибанием тела) с помощью такой подушки может занять многочисленные ингибиторные положения в различных позах.
3) Ребенок с атетозом с помощью подушки сможет ощутить симметричное ограничение для неконтролируемых движений.
4) Ребенку с повышенной возбудимостью она поможет достичь более спокойного состояния.
Недостатки ортопедической подушки Corpomed®
1) Если ребенок слишком чувствителен к шорохам, то использовать подушку трудно или невозможно (наполняющие подушку шарики шуршат при малейших движениях лежащего).
2) Существенно и то, что шарики из пенополистирола греют ребенка. Поэтому многие дети, особенно дети с атетозом, начинают на ней сильно потеть.
Применение
Использование такой подушки – одна из возможностей положить страдающего выпрямительными спазмами ребенка на живот.
Вес тела фиксирует положение подушки Corpomed®. В этой позе руки ребенка находятся cпереди. Грудная клетка располагается на подушке, а голова под действием силы тяжести может сильно опускаться и наклоняться вперед.
Если постоянное изменение формы подушки мешает поместить ребенка в правильное положение, то концы «подковы» можно соединить друг с другом – используйте для этого платок или специально изготовленный по приведенной ниже схеме ремень. Это придаст наполнителю подушки бо?льшую стабильность, благодаря чему можно будет скорригировать позу ребенка.
Ребенок лежит на прямоугольной подушке с тонкой средней частью и более толстыми частями по сторонам головы. Благодаря разъемным (клеящимся) блокам из пеноматериала можно изменять толщину средней части подушки. Обе боковые части тоже сделаны из толстой плотной ткани, на них нашита «липучка», и они могут накладываться на любую ортопедическую подушку Corpomed®. Возможно и использование сразу двух подушек (для уже подросших детей); в этом случае подушки соединяются ремнем.
У мальчика тяжелые двигательные нарушения и вывихи обеих бедер. Любая попытка совершить движение руками вызывает выпрямительные спазмы. Положение на подушке Corpomed®помогает ребенку больше сгибать туловище.
Специальный ремень фиксируется на подушке на уровне таза – он препятствует выпрямлению ног и увеличивает их сгибание. Благодаря этому таз переходит в нейтральное положение. Мы видим, что мальчик хорошо переносит наклон туловища вперед.
С помощью квадратной подушки, плотно набитой кусочками пеноматериала, мы можем добиться еще большего разведения ног.
Благодаря давлению тела ребенка подушка Corpomed®плотно прилегает к нему и создает опору. Шарики пенополистирола в подушке теперь лежат еще плотнее. Таким образом достигается заметная коррекция положения туловища, особенно его левой половины.

В обычном мате из пеноматериала вырезается углубление (ножовкой по металлу или электрическим ножом для резки продуктов).[19] Оно должно точно соответствовать форме тела ребенка, т.е. размерам его туловища. Края должны по всему периметру плотно прилегать к телу ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы вырез полностью соответствовал ширине плеч ребенка, так как правильное положение плеч дает ребенку возможность наклонять голову.
Углубление для туловища должно быть чуть уже. Если у ребенка ярко выражена тенденция к запрокидыванию головы (это часто отмечается у детей, рожденных недоношенными), то обычно помогает вырезанное специальное углубление под затылок.
Функции и принцип действия
Постепенно расширяя углубление в мате, мы даем ребенку возможность постепенно привыкать к сгибанию туловища. Для него это становится приятной помощью при создании правильного положения тела. Благодаря тому, что края углубления прилегают к телу, ребенок получает возможность уложить голову в положение с наклоном вперед. Это может значительно помочь ребенку при засыпании.
Нередко такой мат с углублением становится хорошим вспомогательным приспособлением для формирования способности поддерживать позу, а также облегчает процесс кормления и питья.
Ребенок хорошо переносит использование этого приспособления, так как он воспринимает сгибание тела и при этом не испытывает давления или тяги и не пристегнут ремнями.
При очень незначительных «мешающих маневрах» ребенок может выпрямляться и со следующим выдохом (при выдохе происходит уменьшение мышечного напряжения) снова расслабиться и соскользнуть в углубление.
Целевые группы
Дети с повышенной чувствительностью изначально не могут долго переносить зафиксированное положение. Они быстро приходят в состояние возбуждения, их тело выпрямляется, они часто и много плачут и совершенно «теряются», потому что у них отсутствует адекватная возможность спокойно улечься и организовать свое поведение.
Нужно осторожно приучать таких детей к симметричному положению со сгибанием туловища вперед, делать это в удобном им темпе и с учетом их возможностей, т.е. индивидуальной способности улечься и расслабиться.
Применение
Эта девочка быстро приходит в возбужденное (даже раздраженное) состояние. Любая активная деятельность мешает ей сосать грудь, она часто захлебывается, поэтому ей приходится питаться через зонд. Кроме того, она еще не в состоянии воспринимать зафиксированное положение (такое, какое можно создать, например, с помощью автомобильной камеры). Туловище ребенка лежит в углублении мата из пеноматериала, точно соответствующем ему по форме. В таком положении девочка может сама решать, разгибаться ей или сгибаться.
Девочка наслаждается расслабленным положением, в данном случае – с наклоном тела вперед, без давления и тяги, которое она может сохранять длительное время.
Спустя короткое время ребенок привыкает к новому положению и с удовольствием позволяет физическому терапевту подложить ей под ноги специальную подушку.
Увеличение наклона способствует лучшему выпрямлению таза. Подложить тонкие подушки под руки пока еще нельзя. Тем не менее результат уже есть – ребенок заснул.
Этот мальчик не в состоянии удерживать свое тело в положении по средней линии, соединять руки или приблизить их ко рту.
Каждое движение ногой вызывает запрокидывание головы назад, и наоборот, движения головой вызывают движения конечностей.
В углублении в мате он лежит в симметричном положении со сгибанием тела. Его руки могут соприкасаться друг с другом.
Такая поза для него очень стабильна. Но если подвесить этот мат на качели, можно несколько изменить ситуацию. Так одновременно при правильном положении тела ребенок будет познавать еще и движение. Это приведет к значительному снижению физической нагрузки матери, ведь у нее появится возможность меньше носить ребенка.

Если жилет со свинцовыми вставками используется при ходьбе, то надо постараться в первое время (5–12 недель) хотя бы немного уменьшить вес грузов. Речь идет о дозированном уменьшении нагрузки, а не о попеременном использовании тяжелого и легкого груза.
Это относится и к поясу на бедрах, и «прокладке» в ботинках (свинцовая пластинка кладется прямо под резиновую подошву, чтобы ее можно было вытащить быстро и без особых затрат на ремонт обуви).
Иначе дело обстоит с утяжелителями для рук.
Это вспомогательное приспособление, которое используется для определенных видов деятельности (например, при игре в настольную игру ребенка с гиперкинезами; на рис. 16 ребенок с помощью такого фиксатора для руки целенаправленно указывает на пиктограмму «счастье»).
Это вспомогательное приспособление, которое используется для определенных видов деятельности (например, при игре в настольную игру ребенка с гиперкинезами; на рис. 16 ребенок с помощью такого фиксатора для руки целенаправленно указывает на пиктограмму «счастье»).
Мальчикможет ползать, широко расставляя ноги. Он все время тянется вверх, стремится ходить и может это делать с помощью ходунков. Отчетливо видно, как тяжело ему удерживать вертикальное положение, – он практически «висит на собственных связках». Без ходунков он бы упал. Ему не хватает диссоциации между верхней половиной тела и нижней, т.е. способности выполнять изолированные движения без возникновения ассоциативных. Отчетливо видно, как его левая нога, на которую падает вес тела, все больше опирается на наружный край и подворачивается. Если бы не проблемы с диссоциацией движений, он становился бы на всю левую стопу, чтобы потом поднять ее и шагнуть.
Его левая рука тоже должна помогать ему выпрямлять тело, чтобы он мог свободно передвинуть вперед ногу, несущую меньшую нагрузку. У него также нарушено правильное положение в суставах конечностей по осям этих суставов.
Благодаря применению жилета со свинцовыми вставками ребенок значительно лучше выпрямляется. У него намного улучшилось выпрямление головы, плечевого пояса и шеи (обратите внимание на расстояние между плечами и головой). Походка стала более плавной. Стопы, таз и позвонки расположены в более правильном физиологическом положении друг по отношению к другу. Мимика уже не выглядит такой напряженной, как раньше.